"私たち調剤過誤防止研究会は、約1ヶ月に一度集まり、日生薬局で調剤過誤・事故がゼロになることを目的に," 「ミスから学び、ミスを過誤や事故防止に役立たせる」 「良好なコミュニケーション環境の構築をした上で、過誤や事故をなくす」 そのような活動を行っています。

メンバーは、1～3年生を中心に15名ほどで活動しています。

まず、メンバーに調剤過誤でどんなことが起こっているのか、問題点はどこなのか、どこから取り組んでいくのか話し合いました。

そして「規格ミス」を無くすにはどうしたらよいか・というところから取り掛かることにしました。

薬品の配置の工夫

大学病院の門前薬局のため、常時1800から2000アイテムを扱っています。その中で規格ミスをなくすために、 まず、研究会のメンバーの店舗で多種に規格がある場合、少し取り難くし、他に規格があることを見てわかるようにし、 敢えて隣同士に配置することをやってみました。

結果としてとても規格ミスが減り、調剤ミスに対する意識が向上したので、その後、全店に落とし込みをしました。

現在、全店に隣同士に配置してもらっています。

ミス表の改善

個人のミスの分析、どんなミスが実際に多いのかを把握するために個人ミス表を作成し、名札の裏に貼り付け、毎日集計をすることにした。

結果としてやはり、個人のミスに対する意識が向上した結果、ミスが大幅に減少しました。

この個人ミス表も全店に落とし込みをし、現在実行してもらってます。

薬局内の整理・整頓と環境整備の啓蒙

• 調剤台：整然とした状態、汚染されている事のない状態
• 薬品棚：50音順
• 薬局に在庫している薬品を全て把握
• 期限切れ薬品を備蓄していない→9月、3月の棚卸、毎月のデッドストックの見直しを通し確認
• 散剤監査システムを使用
• 調剤の流れが確定している
• 調剤内規を作成
• 事故が起こったときの対処マニュアルの作成
• 疑義紹介時には記録を残す
• 薬剤師保険に加入など

薬品棚の配置の改善、個人ミス表の活用により、調剤ミスに対する意識の向上が日生薬局全体で図れたので、 今後はその中から新たに気づいた数量ミス、取り忘れのミスなどについての活動をしていく予定です。

今回、今まであいまいになっていた調剤マニュアルを作成し、全店最低限のルールを決め、 どの店舗に行っても同じルールに従い調剤、監査、投薬をすることにより、調剤過誤・事故を防止することを始めました。

Ｈ20年度新入社員にはその調剤マニュアルに従った研修を行い、調剤の質の向上も図りました。

今後、毎日の日常業務の中にたくさんの問題点に気づける力をやしない、その問題を１つ1つ改善していけるように活動していきます