
"私たち調剤過誤防止研究会は、約1ヶ月に一度集まり、日生薬局で調剤過誤・事故がゼロになることと、適正な在庫管理を目的に," 「ミスから学び、ミスを過誤や事故防止に役立たせる」 「良好なコミュニケーション環境の構築をした上で、過誤や事故をなくす」 「適正な在庫管理、5Sの徹底から調剤過誤・事故を防止する」活動を行っています。
メンバーは、1~3年生を中心に総勢35名で活動しています。
本年度は全店に「ミスゼロ子」の導入を行い、致命的なミス「ゼロ」を目指して活動を行いました。また、適正在庫を目指す為に、発注の見直しなどに力を入れています。
- 薬品の配置の工夫
大学病院の門前薬局のため、常時1800から2000アイテムを扱っています。
規格が2種類以上あるものは棚の左端に全て寄せ、調剤をわざとしづらくし、規格に注意を促す為に、全店「規格注意」の札を取り付けました。
- ゼロ子全店導入
試験的にまず少数店舗に導入をし、問題点や、導入の仕方を検討し、マニュアルの作成をしました。その後、全店の導入を行い、しっかり使えているか?どうして「ゼロ子」を導入したか?など、全社員に意識の向上を目的として過誤研究会員が確認の為に各店を回りました。その結果、全店がしっかりゼロ子を活用でき、致命的なミスが激減しました。
*ミスゼロ子:レセプトコンピュータから無線LANで送られる処方せんの情報とバーコードの情報を照合し、誤りがあれば警告音を発してミスを防止します。薬剤師の精神的負担軽減によりスムーズな業務の遂行をもたらす効果も発揮しています。
- ゼロ子での調剤の流れ
【集薬】
①処方箋受付 → ②集薬画面から調剤開始 → ③照合 → ④監査
【ピッキング】
①処方箋受付 → ②レセコン入力 → ③ゼロ子に処方箋NO入力
④ピッキング → ⑤照合 → ⑥監査
- ミス表の改善
個人のミスの分析、どんなミスが実際に多いのかを把握するために個人ミス表を作成し、名札の裏に貼り付け、毎日集計をすることにした。
結果としてやはり、個人のミスに対する意識が向上した結果、ミスが大幅に減少しました。この個人ミス表も全店に落とし込みをし、現在実行してもらってます。
★全体のミス表 ★個人のミス表

- 薬局内の5Sの徹底、整理・整頓と環境整備の啓蒙
○調剤台:整然とした状態、汚染されている事のない状態
○薬品棚:50音順
○薬局に在庫している薬品を全て把握
○期限切れ薬品を備蓄していない→9月、3月の棚卸、毎月のデッドストックの見直しを通し確認
○散剤監査システムを使用
○調剤の流れが確定している
○調剤マニュアルの作成・改定、勉強会の開催
○監査マニュアルの作成・改定、勉強会の開催
○事故が起こったときの対処マニュアルの作成
○疑義紹介時には記録を残す
○薬剤師保険に加入など
- リスクマネージメント研修の実施
各学年にあわせたリスクマネージメント研修を行いました。KJ法により、各店の問題点の洗い出しを行ったり、リスクの怖さについてなどを行いました。
- 在庫の適正化についての活動
日生薬局は大型店、小型店、様々な店舗があります。患者様に安心してお薬をお渡しできる様に、また、デッドストックを減らすことを目的として、 在庫管理の見直しを行いました。また、各店でどんなことに悩んでいるのかディスカッションを行い、問題点を洗い出し、一つ一つ改善する活動を行っています。
現在、「ミスゼロ子」導入により、ミスの件数は激減したが、「ゼロ子」では防ぐことのできないミスに着目し、全体で「ミスゼロ」を目指しています。今後、調剤マニュアル、監査マニュアルを調剤過誤・事故防止をふまえ、改定していく予定です。在庫管理についてはさらにディスカッションを行い、ルールを決めて生きたいと考えています。
今後、毎日の日常業務の中にたくさんの問題点に気づける力をやしない、その問題を1つ1つ改善していけるように活動していきます。



